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* Sexe: Féminin Masculin

Date de naissance: Mois: Jour: Année:

* Adresse postale:

* Code postale:

* Municipalité:

    Municipalité d'Argyle
    Barrington Municipality
    Municipalité de Clare
    Clark's Harbour Town
    Digby Municipality
    Digby Town

    Lockeport Town
    Shelburne Municipality
    Shelburne Town
    Yarmouth Municipality
    Yarmouth Town
    Pas certain

Si vous n’êtes pas certain du nom de votre municipalité, veuillez indiquer le nom de votre communauté dans la case ci-dessous.

Courriel:

* Téléphone: (Veuillez remplir au moins une des cases ci-dessous)
Résident: Bureau:
Pas de téléphone:

* Sélectionnez la succursale que vous allez utiliser le plus souvent :

    Barrington Passage
    Clare
    Clark's Harbour
    Digby
    Lockeport
    Pubnico

    Shelburne
    Westport
    Weymouth
    Yarmouth
    Library Express

Langue:

Vous devez compléter la section ci-dessous qui vous convient.

J’ai 14 ans ou plus:

Par la présente , je fais une demande pour les privilèges d’emprunts aux Western Counties Regional Library. Je suis d’accord que je serai responsable de tout emprunt effectué avec cette carte de bibliothèque et j’accepte de me conformer aux règlements de la bibliothèque régionale.
Je suis d’accord:

J’ai 13 ans ou moins:

Par la présente le parent ou tuteur légale de la personne identifié ci-haut. Par la présente, je fais une demande pour les privilèges d’emprunts au nom de cette personne. Je comprends que je suis responsable pour tous les matériels que mon enfant va lire ou regarder. Je serai responsable de tout emprunt effectué avec cette carte de bibliothèque et j’accepte de me conformer aux règlements de la bibliothèque régionale.
Je suis d’accord: